Beschwerdemanagement
Bundesland:
Beschreibung des Problems:
Vertrags-/Schadendaten:
  Polizzennummer  
  Schadennummer  
Das Problem betrifft:
 
mich selbst
jemanden, zu dem ich in folgender Beziehung stehe:
 
Meine Daten:
  Akademischer Titel  
Nachname  
Vorname  
Strasse  
Postleitzahl / Ort     
  Geburtsdatum  
Telefon (inkl. Vorwahl)  
telefonisch erreichbar  
(von/bis)  
  bis      Uhr 
 
oder Fax (inkl. Vorwahl)  
 
oder E-Mail  
Gewünschte Lösung:
 
Gewünschtes Kontaktmedium:
Bitte kontaktieren Sie mich
 
nicht (ich erwarte keine Antwort)
 
mein Betreuer soll sich bei mir melden
 
per e-mail
 
per Telefon/Handy
 
per Fax
 
per Brief

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